Παλινδρόμηση γαστρικών υγρών και οισοφαγίτιδα

Η παλινδρόμηση γαστρικών υγρών είναι μια κατάσταση κατά την οποία τα γαστρικά οξέα παλινδρομούν στον οισοφάγο προκαλώντας διάφορα συμπτώματα, όπως για παράδειγμα καούρα. Η πιο κοινή και αποτελεσματική θεραπεία είναι η χορήγηση φαρμάκων, τα οποία μειώνουν την ποσότητα παραγωγής οξέων στο στομάχι. Ορισμένα άτομα ακολουθούν φαρμακευτική αγωγή βραχείας διάρκειας όταν τα συμπτώματα βρίσκονται σε έξαρση, ενώ άλλοι χρειάζονται μακροχρόνια και καθημερινή φαρμακευτική αγωγή προκειμένου να καταστείλουν τα συμπτώματα.

Ο οισοφάγος και το στομάχι

Οι τροφές που καταναλώνονται περνούν από τον οισοφάγο για να καταλήξουν στο στομάχι. Τα κύτταρα που βρίσκονται στην εσωτερική επιφάνεια του στομάχου παράγουν οξύ και άλλες χημικές ουσίες, οι οποίες συμβάλλουν στην πέψη των τροφών, καθώς και βλέννα, προκειμένου να προστατευθούν από τις βλάβες που μπορεί να προκαλέσουν τα γαστρικά οξέα. Ωστόσο, τα επιθηλιακά κύτταρα του οισοφάγου διαφέρουν και προστατεύονται ελάχιστα από το παραγόμενο οξύ. Στη διασταύρωση μεταξύ του οισοφάγου και του στομάχου υπάρχει μια κυκλική ζώνη μυών (σφιγκτήρας), η οποία χαλαρώνει για να επιτρέψει την προώθηση των τροφών στο στομάχι και στη συνέχεια κλείνει, εμποδίζοντας τις τροφές και τα οξέα να επιστρέψουν (να παλινδρομήσουν) στον οισοφάγο. Στην πραγματικότητα, ο σφιγκτήρας δρα σαν βαλβίδα.

Τι ονομάζεται παλινδρόμηση και οισοφαγίτιδα;

Παλινδρόμηση γαστρικών υγρών παρατηρείται όταν κάποια οξέα επιστρέφουν (παλινδρομούν) στον οισοφάγο. Οισοφαγίτιδα ονομάζεται η φλεγμονή του βλεννογόνου του οισοφάγου και τις περισσότερες φορές οφείλεται στην παλινδρόμηση των γαστρικών οξέων, τα οποία ερεθίζουν την εσωτερική επιφάνεια του οισοφάγου. Η εσωτερική επιφάνεια του οισοφάγου μπορεί να αντιμετωπίσει ορισμένη μόνο ποσότητα όξινου περιεχομένου, αν και κάποια άτομα παρουσιάζουν αυξημένη ευαισθησία στα οξέα αυτά. Σε αυτές τις περιπτώσεις αρκεί μόνο μια μικρή ποσότητα παλινδρόμησης για να εμφανιστούν συμπτώματα. Ωστόσο, ορισμένα άτομα ενδέχεται να παρουσιάζουν έντονη παλινδρόμηση, χωρίς όμως να αναπτύσσουν οισοφαγίτιδα ή συμπτώματα.

Γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος (ΓΟΠΝ)

Η γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος είναι ένας γενικός όρος, ο οποίος περιγράφει μια ποικιλομορφία περιπτώσεων, όπως για παράδειγμα παλινδρόμηση οξέων, με ή χωρίς οισοφαγίτιδα και τα σχετικά συμπτώματα.

Ποια είναι τα συμπτώματα της παλινδρόμησης γαστρικών οξέων και της οισοφαγίτιδας;

Η καούρα αποτελεί το κύριο σύμπτωμα. Πρόκειται για μια αίσθηση καψίματος, η οποία ανεβαίνει από το επιγάστριο ή το χαμηλότερο μέρος του θώρακα προς το λαιμό (δεν θα πρέπει να συγχέεται με την καρδιά!). Στα κοινά συμπτώματα περιλαμβάνονται επίσης: πόνος στο επιγάστριο και το στήθος, ναυτία, όξινη γεύση στο στόμα, μετεωρισμός, ερυγές και αίσθημα καύσου κατά την κατάποση ζεστών ροφημάτων.

Όλα τα συμπτώματα, όπως και η καούρα, εμφανίζονται περιοδικά και τείνουν να επιδεινώνονται μετά το τέλος των γευμάτων. Επίσης, ενδέχεται να εμφανιστούν ορισμένα ασυνήθιστα συμπτώματα τα οποία δυσκολεύουν τη διάγνωση, καθότι ενδέχεται να ταυτίζονται με συμπτώματα άλλων παθήσεων, όπως για παράδειγμα:

Επίμονος βήχας, ιδίως κατά τις νυκτερινές ώρες, λόγω της παλινδρόμησης των οξέων που ερεθίζουν την τραχεία. Τα ασθματικά συμπτώματα του βήχα και του συριγμού μπορεί να οφείλονται στην παλινδρόμηση των γαστρικών οξέων.Άλλα συμπτώματα που πιθανόν να παρουσιαστούν στη στοματική κοιλότητα και το λαιμό περιλαμβάνουν τις παθήσεις των ούλων, τη δυσάρεστη αναπνοή, την κυνάγχη, τη βραχνάδα, καθώς και την αίσθηση κόμπου στο λαιμό. Έντονος πόνος στο στήθος αναπτύσσεται κάποιες φορές και μπορεί να εκληφθεί εσφαλμένα ως καρδιακή προσβολή.

Τι προκαλεί την παλινδρόμηση των γαστρικών οξέων και τι επηρεάζει;

Η σωστή λειτουργία του σφιγκτήρα στο κάτω μέρος του οισοφάγου είναι να εμποδίζει την παλινδρόμηση των γαστρικών οξέων. Ωστόσο, η δυσλειτουργία του μπορεί να προκαλέσει πολλά προβλήματα, τα οποία αν και κοινά, στις περισσότερες περιπτώσεις αγνοούνται τα αίτια που τα προκάλεσαν. Πιο συγκεκριμένα, η πίεση στο τοίχωμα του στομάχου ενδέχεται να ξεπερνά τις αντοχές του σφιγκτήρα προκαλώντας παλινδρόμηση, όπως για παράδειγμα συμβαίνει κατά την περίοδο της εγκυμοσύνης, μετά από ένα μεγάλο γεύμα ή με την κάμψη του σώματος προς τα εμπρός. Σε περίπτωση δε διαφραγματοκήλης (όταν τμήμα του στομάχου περνά στο θώρακα μέσω του διαφράγματος) αυξάνονται οι πιθανότητες ανάπτυξης παλινδρόμησης.

Αρκετά άτομα ενδέχεται να αισθανθούν κάψιμο, ίσως μετά από ένα μεγάλο γεύμα. Ειδικότερα, 1 στους 3 ενήλικες αισθάνονται καύσο ανά τακτά χρονικά διαστήματα και 1 στους 10 τουλάχιστον μια φορά την ημέρα. Σε πολλές περιπτώσεις πρόκειται για ήπιο αίσθημα, το οποίο σύντομα υποχωρεί, μολονότι πολλές φορές τα συμπτώματα αυτά μπορεί να επαναλαμβάνονται επί μακρόν και να είναι αρκετά σοβαρά ώστε να επηρεάζουν την ποιότητα ζωής των ατόμων. Η τακτική αίσθηση καούρας εμφανίζεται συχνότερα στους καπνιστές, στις έγκυες γυναίκες, στα άτομα που καταναλώνουν μεγάλες ποσότητες αλκοόλ, στα υπέρβαρα άτομα και τέλος στα άτομα ηλικίας μεταξύ 35 και 64 ετών.

Ποιες εξετάσεις μπορούν να γίνουν;

Όταν τα κλινικά συμπτώματα που παρουσιάζονται είναι τυπικά, οι εξετάσεις δεν κρίνονται απαραίτητες. Αρκετά άτομα διαγιγνώσκονται με πιθανή παλινδρόμηση γαστρικών οξέων όταν εμφανίζουν τυπικά συμπτώματα και αυτά βελτιώνονται με αγωγή. Οι εξετάσεις συστήνονται μόνο όταν τα συμπτώματα είναι σοβαρά ή δεν βελτιώνονται με τη θεραπεία ή δεν ανήκουν στα τυπικά συμπτώματα της ΓΟΠΝ.

Η ενδοσκόπηση αποτελεί την πιο διαδεδομένη μέθοδο εξέτασης, η οποία πραγματοποιείται με τη χρήση ενός λεπτού και εύκαμπτου ενδοσκοπίου που καθώς εισέρχεται από το στόμα και προχωρά μέσω του οισοφάγου στο στομάχι, επιτρέπει στο γιατρό και στο νοσηλευτικό προσωπικό να ελέγξει το εσωτερικό. Σε περίπτωση οισοφαγίτιδας, το κατώτερο τμήμα του οισοφάγου φαίνεται ερυθρό και διαπιστώνεται φλεγμονή. Ωστόσο, σε περίπτωση που φαίνεται φυσιολογικό, δεν θα πρέπει νααποκλείεται η παλινδρόμηση γαστρικών οξέων, καθώς ορισμένα άτομα με ευαισθησία στις μικρές ποσότητες οξέων, ενδέχεται να εμφανίζουν ελάχιστα συμπτώματα και καμία φλεγμονή. Δύο όροι που χρησιμοποιούνται συχνά μετά από μια ενδοσκόπηση είναι οι εξής: Οισοφαγίτιδα. Ο όρος αναφέρεται στην περίπτωση που ο οισοφάγος παρουσιάζει φλεγμονή. Ενδοσκοπική αρνητική ΓΟΠΝ. Ο όρος αναφέρεται στην περίπτωση που το άτομο παρουσιάζει συμπτωματολογία παλινδρόμησης και φυσιολογική ενδοσκοπική εικόνα. Ενδέχεται να πραγματοποιηθεί εξέταση, προκειμένου να ελεγχθεί η οξύτητα εντός του οισοφάγου, σε περίπτωση που η διάγνωση δεν είναι σαφής. Επίσης, μπορούν να διεξαχθούν και άλλες εξετάσεις, όπωςγια παράδειγμα σπινθηρογράφημα καρδιάς, ακτινογραφία θώρακος κ.λπ., ώστε να αποκλειστούν άλλες παθήσεις, σε περίπτωση που τα συμπτώματα δεν ανήκουν στα τυπικά.

Συστάσεις για τη βελτίωση των συμπτωμάτων

Οι ακόλουθες οδηγίες αποτελούν συνήθεις συστάσεις, ωστόσο οι έρευνες σχετικά με το βαθμό που οι αλλαγές στον καθημερινό τρόπο ζωής βελτιώνουν τα συμπτώματα της παλινδρόμησης είναι αρκετά περιορισμένες.

Το κάπνισμα. Οι χημικές ουσίες των τσιγάρων χαλαρώνουν τους μύες του σφιγκτήρα και έτσι αυξάνονται οι πιθανότητες εμφάνισης παλινδρόμησης γαστρικών οξέων. Οι καπνιστές που διακόπτουν το κάπνισμα κατά κανόνα παρουσιάζουν βελτίωση των συμπτωμάτων.

Η κατανάλωση ορισμένων τροφίμων και ποτών μπορεί να επιδεινώσουν την παλινδρόμηση σε ορισμένα άτομα, διότι ενδέχεται να προκαλέσουν χαλάρωση στο σφιγκτήρα και να επιτραπεί η έξοδος σε μεγαλύτερη ποσότητα οξέων. Παρότι είναι δύσκολο να προσδιοριστούν όλες οι τροφές που επιδεινώνουν την παλινδρόμηση, σύμφωνα με την κοινή λογική, τα τρόφιμα που επιδεινώνουν τα συμπτώματά της, θα πρέπει να αποφεύγονται δοκιμαστικά για ένα χρονικό διάστημα, προκειμένου έτσι να ελέγχεται η πιθανή βελτίωσή τους. Στα τρόφιμα και τα ποτά που θεωρούνται ύποπτα για την επιδείνωση των συμπτωμάτων περιλαμβάνονται: η μέντα, η ντομάτα, η σοκολάτα, τα πικάντικα τρόφιμα, τα ζεστά ροφήματα, ο καφές και τα αλκοολούχα ποτά. Τέλος, θα πρέπει να αποφεύγονται τα μεγάλα γεύματα.

Η χορήγηση ορισμένων φαρμάκων ενδέχεται να επιδεινώσει τα συμπτώματα, δηλαδή να ερεθίσει τον οισοφάγο ή να προκαλέσει χαλάρωση στους μύες του σφιγκτήρα και να οδηγήσει σε πιθανή παλινδρόμηση των γαστρικών οξέων. Σε αυτά τα φάρμακα ανήκουν τα αντιφλεγμονώδη παυσίπονα (όπως η ιβουπροφαίνη ή η ασπιρίνη), καθώς και η διαζεπάμη, η θεοφυλλίνη, τα νιτρικά άλατα και οι αναστολείς των διαύλων ασβεστίου, όπως για παράδειγμα η νιφεδιπίνη. Η λίστα δεν εξαντλείται εδώ, γι’ αυτό σε περίπτωση που υπάρχει η υποψία ότι κάποιο φάρμακο είναι υπεύθυνο για την επιδείνωση των συμπτωμάτων, θα πρέπει να ενημερώνεται ο θεράπων ιατρός.

Το βάρος. Σε περίπτωση που τα άτομα είναι υπέρβαρα, ασκείται επιπλέον πίεση στο στομάχι, γεγονός που ενθαρρύνει την εμφάνιση παλινδρόμησης γαστρικών οξέων, γι’ αυτό η απώλεια βάρους θεωρείται ότι βελτιώνει τα συμπτώματα.

Η στάση του σώματος. Η κατάκλιση και η κάμψη του σώματος προς τα εμπρός συχνά στη διάρκεια της ημέρας ενθαρρύνει την παλινδρόμηση. Το ίδιο συμβαίνει και σε περίπτωση που τα άτομα είναι καθισμένα κυρτώνοντας τη ράχη τους ή φορούν στενές ζώνες ασκώντας επιπλέον πίεση στο στομάχι.

Σε περίπτωση που τα συμπτώματα επανέρχονται τα περισσότερα βράδια κατά την κατάκλιση, μπορεί να βοηθήσουν τα ακόλουθα: Είναι προτιμότερο κατά την κατάκλιση το στομάχι να είναι άδειο και στεγνό, δηλαδή να μην έχουν καταναλωθεί τροφές τις τελευταίες τρεις ώρες και ποτά τις τελευταίες δύο. Η αύξηση του ύψους του προσκέφαλου κατά 10-20 εκατοστά, αν αυτό είναι εφικτό, (για παράδειγμα τοποθετώντας βιβλία ή τούβλα κάτω από τα πόδια του κρεβατιού) βοηθά τη βαρύτητα να απομακρύνει τα οξέα και να αποφευχθεί η παλινδρόμηση στον οισοφάγο. Ωστόσο, η χρήση παραπάνω μαξιλαριών θα πρέπει να αποφεύγεται, διότι πιθανώς να αυξηθεί και η πίεση στην κοιλιακή χώρα.

Ποιες είναι οι θεραπείες που διατίθενται για την παλινδρόμηση των γαστρικών οξέων και την οισοφαγίτιδα;

Αντιόξινα
Τα αντιόξινα φάρμακα είναι αλκαλικά υγρά ή δισκία, τα οποία εξουδετερώνουν το οξύ και μια μόνο δόση αρκεί συνήθως για μια ταχεία ανακούφιση. Τα αντιόξινα διατίθενται από πολλές εταιρείες χωρίς να απαιτείται ιατρική συνταγή. Η χρήση τους ενδείκνυται για ήπιες ή σπάνιες εξάρσεις αισθήματος καύσου.

Κατασταλτικά φάρμακα έκκρισης οξέος Σε περίπτωση που τα συμπτώματα εμφανίζονται ανά τακτά χρονικά διαστήματα, τα άτομα θα πρέπει να επισκεφθούν γιατρό, ο οποίος κατά πάσα πιθανότητα θα προτείνει κάποιο κατασταλτικό φάρμακο έκκρισης οξέων. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν δύο φάρμακα – οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (PPIs) και οι αναστολείς των υποδοχέων της ισταμίνης (Η2 αναστολείς). Οι δύο αυτές κατηγορίες φαρμάκων δρουν με διαφορετικό τρόπο, μολονότι αμφότερες μειώνουν τις ποσότητες των οξέων στο στομάχι. Στους αναστολείς της αντλίας πρωτονίων περιλαμβάνονται τα εξής: ομεπραζόλη, λανσοπραζόλη, παντοπραζόλη, ραμπεπραζόλη και εσομεπραζόλη, ενώ στους Η2 αναστολείς περιλαμβάνονται οι: ρανιτιδίνη, σιμετιδίνη και φαμοτιδίνη.

Αρχικά, χορηγούνται συνήθως οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων, για έναν ολόκληρο κύκλο διάρκειας περίπου ενός μηνός, διότι θεωρείται ότι δρουν αποτελεσματικότερα σε σύγκριση με τους Η2 αναστολείς. Τα συμπτώματα κατά κανόνα βελτιώνονται και η οποιαδήποτε φλεγμονή στον οισοφάγο υποχωρεί. Κατόπιν τούτου, ενδέχεται να επιστρέψει ο ασθενής στη λήψη κάποιου αντιόξινου φαρμάκου ή να ακολουθήσει ένα μικρό κύκλο αγωγής κατασταλτικών, ανάλογα με τις ανάγκες.

Ωστόσο, κάποιες φορές θα πρέπει η θεραπεία να περιλαμβάνει τη καθημερινή και μακροχρόνια χορήγηση κατασταλτικών φαρμάκων έκκρισης οξέος, διότι χωρίς αυτά τα συμπτώματα θα επιστρέψουν άμεσα. Η μακροχρόνια θεραπεία με κάποιο φάρμακο αυτής της κατηγορίας εκτιμάται ότι είναι ασφαλής και ότι οι δεν συνηθίζονται οι παρενέργειες. Στόχος της θεραπείας είναι να ληφθεί το φάρμακο για ένα πλήρη κύκλο, χρονικής διάρκειας περίπου ενός μηνός, προκειμένου τα συμπτώματα να υποχωρήσουν. Στη συνέχεια, η δόση συνήθως μειώνεται στη χαμηλότερη δυνατή, ώστε τα συμπτώματα να μην επανεμφανιστούν. Ωστόσο, για ορισμένους ασθενείς, είναι αναγκαία η λήψη της μέγιστης δυνατής δόσης.

Χειρουργείο
Στη χειρουργική επέμβαση λαμβάνει χώρα η σύσφιξη του κατώτερου μέρος του οισοφάγου προκειμένου να εμποδιστεί η επιστροφή των οξέων από το στομάχι. Αυτό επιτυγχάνεται με την επιλογή της λαπαροσκοπικής χειρουργικής επέμβασης. Σε γενικές γραμμές, οι πιθανότητες επιτυχίας της χειρουργικής επέμβασης δεν είναι υψηλότερες από τη χορήγηση κατασταλτικών φαρμάκων έκκρισης οξέος, ωστόσο η χειρουργική επέμβαση αποτελεί ιδανική λύση για άτομα που η ποιότητα ζωής τους εξακολουθεί να επηρεάζεται σημαντικά, καθώς και για εκείνους που είτε η φαρμακευτική αγωγή δεν αποδίδει είτε δεν επιθυμούν τη συστηματική λήψη φαρμάκων.

Ποιες επιπλοκές μπορεί να προκαλέσει η οισοφαγίτιδα;

Οισοφαγική στένωση. Σε περίπτωση που η φλεγμονή είναι σοβαρή και μακροχρόνια, ενδέχεται να προκαλέσει το σχηματισμό αλλοίωσης και στένωσης στο κατώτερο μέρος του οισοφάγου. Ωστόσο, η περίπτωση αυτή είναι πολύ σπάνια.

Οισοφάγος Barrett. Σε αυτήν την περίπτωση, τα κύτταρα που βρίσκονται στο κατώτερο τμήμα του οισοφάγου μεταπλάθονται, το οποίο θεωρείται μια προκαρκινική κατάσταση (περίπου 1-2 άτομα στα 100 με οισοφάγο Barrett θα αναπτύξουν καρκίνο του οισοφάγου).

Καρκίνος. Η μακροχρόνια παλινδρόμηση γαστρικών οξέων αυξάνει κατά ένα μικρό ποσοστό την πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου του οισοφάγου. Θα πρέπει να γίνει σαφές ότι τα περισσότερα άτομα με παλινδρόμηση δεν αναπτύσσουν καμία από τις παραπάνω επιπλοκές. Ωστόσο, ο ιατρός θα πρέπει να ενημερωθεί άμεσα σε περίπτωση που υπάρχει πόνος ή δυσκολία κατά την κατάποση (αίσθημα ότι η τροφή σταμάτησε στον οισοφάγο), διότι θα μπορούσε να είναι το πρώτο σύμπτωμα μιας επιπλοκής.

References
Dyspepsia – proven gastro-oesophageal reflux disease, Clinical Knowledge Summaries (June 2008)
The management of dyspepsia in primary care, MeReC Briefing, No 32, 2006
Dyspepsia: Managing dyspepsia in adults in primary care, NICE Clinical Guideline (2004)